Clasificarea cariei dentare

Există o varietate mare de clasificări ale cariei dinţilor temporari şi celor permanenţi care au la bază următoarele criterii: morfologic, gradul de avansare, viteza de avansare etc.

Clasificarea după OMS

K.02.       Carie dentară:
K.02.0. Caria adamantinei (carie incipientă).
K.02.1.    Caria dentinei.
K.02.2.    Caria cementului.
K.02.3.    Carie dentară stabilizată (staţionată).
K.02.4.    Odontoclazie. Melanodonţie infantilă. Melanodontoclazie.
K.02.8.    Alte carii dentare precizate.
K.02.9.    Cam dentare neprecizate.

Clasificarea morfologică după Black:

1. Clasa I    – lezarea fîsurilor şi gropiţelor suprafeţelor ocluzale ale molarilor şi premolarilor, de pe suprafeţele vestibulare ale molarilor şi cele palatinale ale incisivilor.
2. Clasa II   – lezarea suprafeţelor aproximale ale molarilor şi premolarilor.
3.  Clasa III – lezarea suprafeţelor aproximale ale incisivilor şi caninilor, cu menţinerea unghiului incizal.
4. Clasa IV – lezarea suprafeţelor aproximale ale incisivilor şi caninilor, cu pierderea unghiului incizal.
5. Clasa V  – lezarea suprafeţei vestibulare la nivelul coletului tuturor dinţilor. Clasa VI – lezarea marginii incizale, vârfului de cuspid, ca urmare a defectelor de structură sau leziunilor traumatice.

Clasificarea cariei dinţilor temporari după L. Zarnea

1. caria simplă superficială: cu interesarea smalţului şi limitată a dentinei cu păstrarea unui strat gros de dentină integră;
2. caria simplă profundă: cu interesarea extinsă a stratului dentinar şi menţinerea unui strat redus de dentină integră.

Clasificarea cariei dinţilor definitivi după L. Zarnea

1. Gradul I    –   leziunile limitate în smalţ;
2. Gradul II   –   leziunile care au atins joncţiunea amelo-dentinară; Gradul III –   cu interesarea limitată a stratului de dentină;
3. Gradul IV –   cu interesarea extinsă a stratului de dentinar.

Clasificarea cariei dentare la copii după T. Виноградова:

I.    Gradul activităţii procesului carios:

activitate de gradul I (carioactivitate redusă);
activitate de gradul II (carioactivitate medie);
activitate de gradul III (carioactivitate sporită).

II.   Localizarea procesului carios:

fisurală; aproximală;
cervicală;
circulară.

III.  Profunzimea afectării ţesuturilor dure:

incipientă;
superficială;
medic
profunda.

IV. Succesiunea apariţiei procesului carios:

carie primară;
carie secundară.

V.  Patomorfologic:

carie maculoasă;
caria smalţului (incipientă); _ caria medie*
caria medie aprofundată (corespunde manifestărilor clinice ale cariei profunde);

Particularităţile generale ale evoluţiei

cariei dinţilor temporari

Deşi caria dinţilor temporari evoluează în conformitate cu aceleaşi legităţi de evoluţie ca şi la dinţii permanenţi, clinic se evidenţiază un sir de particularităţi, determinate de următorii factori:
1.   particularităţile strucrurale la diferite etape de dezvoltare a dinţilor temporari;
2.   factorii de rise care favorizează apariţia cariei dentare;
3.   intensitatea procesului carios, gradul de afectare al ţesuturilor dure;
4.   reacţia pulpei etc.

Trebuie ţinut cont de faptul că la nou-născut fîsurile şi suprafeţele aproximale ale molarilor, regiunea coletului coroniţelor incisivilor şi caninilor temporari nu sunt complet mineralizate. Mineral izarea primară şi secundară a acestor sectoare are loc după naşterea copilului timp de 2,5 ani. De aceea până la vârsta de 3 ani caria are o localizare preponderent în sectoarele de mineralizare postnatală, adică pe suprafeţele netede, regiunea coletului incisivilor, după 3 ani – gropiţele şi fîsurile molarilor, iar după 4 ani suprafeţele aproximale.

Deoarece smalţul şi dentina dinţilor temporari, comparativ cu dinţii permanenţi, sunt mai reduse în volum, structural conţin mai multe substanţe organice, intensitatea procesului carios în dinţii temporari este mai înaltă.

Primii dinţi cariaţi sunt incisivii frontali superiori, mai ales incisivii centrali, datorită eruperii precoce a acestui grup dentar etc. Apoi sunt afectaţi prin carie primii molari, molarii doi, caninii. Cei mai rezistenţi sunt incisivii inferiori.

Frecvent, dinţii temporari sunt afectaţi simetric prin carie, adică leziunile apărute pe dinţii de pe o semiarcadă sunt urmate de apariţia unor leziuni similare pe cealaltă semiarcadă. La copii nu s-au constatat diferenţe evidente între afectarea dinţilor superiori şi celor inferiori.

Evoluţia cariei fisurale este facilitată de existenţa fîsurilor şi gropiţelor, unde se reţin resturi alimentare ş.a. Mai frecvent se depistează la copiii de 2-5 ani. După depăşirea acestei vârste, paralel cu abraziunea ţesuturilor dure, şansele apariţiei cariilor fîsurilor şi gropiţelor scad, însă cresc cele ale cariilor aproximale. Localizarea aproximală pentru molari este frecventă de la 4-5 ani, ulterior fiind facilitată de deplasarea intraosoasă a primilor molari permanenţi.

Modiflcarea relaţiilor de la nivelul punctelor de contact ale molarilor temporari favorizează condiţiile de retenţie şi facilitează apariţia cariei aproximale, chiar şi la copiii cu o buna rezistenţă la carie. Debutul cariilor aproximale se face la nivelul sau sub punctul de contact, lacalizare ce corespunde liniei neonatale a lui Schoor, considerată ca sector de minima rezistenţă.

Cariile cervicale se atestă frecvent după eruperea dinţilor temporari, mai ales a incisivilor superiori. Apar în zonele de mineralizare insuficientă, pe suprafeţe cu dereglări structurale ale smalţului (hipoplazii). Pot apărea în perioada de trecere la dentaţia mixtă, când prin migrări dentare şi retracţii gingivale se descoperă zona coletului.

Ele au tendinţă de extindere rapidă în suprafaţă La copii în primii ani de viaţă mai frecvent se depistează caria circulară. în debut procesul carios apare ca o macula albă, demineralizată, care expansionează de la limita smalţ-cement pe suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali. Ea se extinde rapid în regiunea coletului pe toate suprafeţele dintelui şi poate să ducă în cele din urmă la fracturarea coroanei dentare. Procesul se caracterizează prin simetria şi multiplicitatea afectării dinţilor. în stadiul final se atestă bonturi dentare brune, rareori pulpa rămânând vitală. Caria circulară în primul rând se depistează la incisivii superiori, apoi la canini, incisivii inferiori, şi în ultima instanţă – la molari, astfel încât la vârsta de 4-5 ani toţi dinţii pot fi complet distruşi.

Caria cu evoluţie acută se întâlneşte în special la vârsta de 2-3 ani. Caria acută a dinţilor temporari este multiplă şi simetrică, progresând rapid în profunzime.

Evoluţia floridă (superacută) se caracterizează printr-o decalcifîere extinsă în profunzime şi la suprafaţă. Afectarea pulpei frecvent are loc imediat după depăşirea srarurilor superficiale ale dentinei de procesul carios, deoarece stratul de dentună este subţire, are canalicule dentinare scurte şi largi etc. Lipsa reacţiei de apărare a pulpei dinţilor temporari (prin formarea dentinei terţiale etc.) poate fl interpretată de asemenea şi ca o consecinţă a lipsei de timp pentru mobilizarea mecanismelor de apărare.

În ultimul timp se determină diversificarea formelor clinice, şi anume se evidenţiază două tendinţe noi în manifestările cariei:

1.   Forma gravă
Se caracterizează prin localizare anarhică, cu debut şi pe suprafeţele imune, cu afectarea simultană a tuturor grupurilor dentare, fară respectarea unei succesiuni caracteristice, cu evoluţie rapidă în suprafată şi profunzime, care duce la distrugerea rapidă şi precoce a tuturor dinţilor. Acest tip de leziune este descris prin denumiri foarte variate: caria copiilor de vârstă mica, carie cu debut precoce, carie de biberon, carie de cutie, carie violentă, carie galopantă, nursing caries, nursing bottle caries, night bottle sindrome, melanodontie infantile, rampant caries, le sindrom de biberon etc.

Caria de biberon este o forma specifică, o forma acută de carie caracteristică pentru dintii temporari, cu debut la vârste foarte mici, cu evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzime, cu interesarea precoce a pulpei şi distrucţia coronară în lipsa tratamentului oportun.

Caria de biberon este rezultatul interacţiunii a trei factori: microorganismele patogene din cavitatea bucală, hidrocarbonatele fermentabile şi substrarul dentar. Una din principalele cauze ale afecţiunii este înlocuirea alimentaţiei naturale cu cea artificială, caracterizată prin suplimentarea cu hidrocarbonate fermentabile din alimentaţia copilului, care se asociază cu folosirea tardivă a biberonului.

Interacţiunea acestor trei factori patogeni şi existenţa unor obiceiuri incorecte de hrănire a copilului mic, neurmate de măsuri de igienă orală, contribuie la declanşarea şi evoluţia rapidă a cariei.

Obiceiurile incorecte de hrănire a copilului mic ce contribuie la apariţia cariei de biberon sunt: hrănirea cu biberonul înainte de culcare, în special în timpul nopţii, cu lichide (lapte şi ceai îndulcit, formule de lapte artificial, sucuri) ce au concentraţie crescută de glucide fermentabile; aportul glucidelor fermentabile cu ajutorul suzetelor (miere, zahăr pudră, sirop etc.), prelungirea suptului la sân peste vârsta recomandată (Hallonsen şi col., 1995). Frecvenţa cariei de biberon variază între 1 şi 12% (Meon, Milnes). într-un studiu efectuat în clinica de Pedodonţie a Facultăţii de Stomatologie din Bucureşti 10,85% dintre copii cu vârste între 1 şi 6 ani prezentau carii de biberon, baieţii fund mai afectaţi decât fetele (Luca R., 1998). Tratamentul acestei forme grave de carie prezintă dificultăţi.

Forma a doua
Se caracterizează prin debut foarte extins în suprafaţă, care duce la pierderea precoce a zonelor de retenţie, urmată de o evoluţie foarte lentă, însoţită de impregnarea pigmentului în suprafeţele dentinare şi formarea unei cantităţi mari de dentină secundară. Are loc abraziunea smalţului suprafeţelor ocluzale ale molarilor, dentina variind în culori de la galben-deschisă până la brună-închisă, este dura, strălucitoare şi indoloră la sondare. în final pe arcadă se observă resturi radiculare cu dentină pigmentată, dura, cu vitalitatea păstrată. Cauza – tulburări ale metabolismului
În primul an de viaţă, care condiţionează defecte structurale ale ţesuturilor dure, favorizând afectarea unor suprafeţe dentare extinse.
Caria dinţilor temporari poate fi localizată pe sectoarele de hipoplazie, adică poate să complice sau să fie asociată cu hipoplazia de sistem. In asemenea caz cavităţile carioase au o formă iregulară, fară de tendinţă de delimitare, sunt plate, cu dentină ramolită şi pigmentată.

Particularităţile evoluţiei cariei dinţilor temporari

1. Procesul carios are următoarele semne distinctive:
2. Predomină evoluţia acută a cariei, în special la vârsta de 2-3 ani.
3. Concomitent cu vârsta se micşorează numărul de carii cu evoluţie acută şi comparativ creşte numărul de carii cu evoluţie cronică.
4. Mai frecvent se depistează caria multiplă.
5. Localizarea defectelor carioase este simetrică pentru fiecare arcadă:
6. Primii dinţi afectaţi prin carie sunt incisivii superiori (în special cei centrali), datorită eruperii precoce a acestui grup de dinţi şi altor factori cariogeni. In ordine descrescândă urmează: primii molari, molarii secunzi şi caninii. Incisivii inferiori prezintă o rezistenţă mai mare pentru carie.
7. Până la vârsta de 2 ani mai frecvent se depistează caria suprafeţelor netede, iar de la 3 ani – caria fisurală, de la 4 ani – cea aproximală. Debutul cariilor aproximale se face în mod caracteristic la nivelul sau imediat sub punctul de contact, care corespunde liniei neonatale, considerată drept un sector de minima rezistenţă.
8. Frecvent se depistează caria în regiunea coletului, caria circulară, având o răspândire pe suprafaţă, şi nu în profunzime. Debutează sub formă de macula, ulterior afectează limita smalţ-cement în circumferinţa dintelui, progresează în profunzime, uneori ducând la pierderea coroanei dentare.
9. Caria cu evoluţie acută se răspândeşte preponderent în profunzime, iar cea cronica pe suprafaţa.
10. Evoluţia clinică este slab pronunţată, în special în perioada de resorbţie radiculară.
11. Caria profundă de obicei este complicată cu un proces patologic în pulpa dentară.
12. Mai frecvent se întâlneşte caria secundară.
13. Până la vârsta de 3 ani caria rar se complică, iar o data cu vârsta frecvenţa complicaţiilor creşte.

Diagnosticul cariei dinţilor temporari

Caria simplă a dinţilor temporari este săracă de semne subiective. Semnele subiective sunt şterse, chiar şi în cazul leziunilor profunde. Aceasta se poate explica prin faptul că de la copiii mici nu este posibilă obţinerea informaţiei clare, iar la copiii mai mari – procesele involutive din pulpă micşorează sensibilitatea.

Uneori copiii pot acuza sensibilitate în timpul alimentaţiei de la excitanţi chimici şi termici, în special de la dulciuri. La copiii cu carie multiplă acumularea sensibilităţii mai multor dinţi duce la refuzul alimentelor, care provoacă suferinţe sau nelinişte în timpul meselor, inapetenţă, nervozitate în timpul somnului etc.

Inspecţia. Diagnosticul cariei dinţilor temporari este simplu, deoarece petele şi defectele carioase uşor se depistează la examinare. Pentru diagnosticarea cariei maculoase poate fi folosită cu succes metoda colorimetrică, bazată pe permeabilitatea sporită a smalţului şi dentinei demineralizate.

Prezintă în unele cazuri dificultăţi diagnosticul cariilor proximale, însă ele se trădează prin modificarea culorii sub creasta marginală, prin prezenţa papilitei sau subminarea crestei marginale a coroanei dentare. Unele din cariile aproximale pot rămâne nediagnosticate clinic şi numai examenul radiologic permite de a le depista.
Sondarea. Trebuie efectuată cu multă grijă şi atenţie pentru a exclude la copil senzaţii inutile. Sonda se reţine în cariile fisurale, pătrunzând uşor în dentina ramolită. De aceea se recomandă la început îndepărtarea detritusului şi dentinei ramolite cu excavatorul, pentru aprecierea profunzimii cavităţii etc.

Percuţia. Percuţia în sens vertical şi orizontal sunt negative. Numai în cazul cariilor aproximale complicate cu un proces inflamator al parodonţiului marginal, poate fi sensibilă percuţia în sens orizontal.
Probele termice. La copiii mici nu sunt concludente şi se evită.
Examenul radiologic. Permite de a depista şi aprecia profunzimea defectului carios, relaţia sa cu camera pulpară, starea rădăcinii dintelui. Caria apare ca o zonă de transparenţă cu contururi iregulare în regiunea coroanei dentare. Dă posibilitatea de a depista defectele carioase de pe suprafeţele aproximale.
Metoda de uscare a suprafeţei dentare permite vizualizarea petei carioase, care are o suprafaţă fară luciu, mată.
Semnulfirului de mătase se utilizează pentru diagnosticarea cariei suprafeţelor aproximale. Flosa din mătase trecută printre dinţi se dilacerează sau se rupe.

Electroodontodiagnosticul practic nu se foloseşte pentru dinţii temporari din cauza interpretării incorecte a rezuitatelor.
Colorometria vitală este bazată pe mărirea permeabilităţii ţesuturilor dure dentare faţă de coloranţi.

La contactul cu soluţiile de coloranţi (sol. 2% metilen albastru, iod etc.) timp de 1 min sectorul demineralizat absoarbe colorantul, iar smalţul neafectat nu se colorează. Sectoarele demineralizate se colorează cu diferită intensitate în funcţie de gradul demineralizării. Aprecierea coloraţiei se realizează cu scara standardă tipografică de 10 nuanţe ale culorii albastre.
În prezent, există diferiţi detectori ai cariei dentare: Caries Marker (Voco); Caries Detector (Cavex); Caries Finders (Ultradent); Cari-d-Tect (Gresco Product Inc.) etc.

Transiluminarea (diafanoscopia) se bazează pe aprecierea intensităţii umbrei luminii reci vizibile (albastră, verde), care trece prin ţesuturile dentare. Maculele carioase se caracterizează prin contururi iregulare cu diferit grad de intensitate, variind de la nuanţe deschise până la închise şi care se evidenţiază pe fondul general luminos al coroanei dentare.

Iluminarea cu raze ultraviolete este bazată pe proprietatea de luminescenţă a ţesuturilor dure dentare de culoare verde-deschisă. Metoda în cauză se realizează în încăpere întunecată cu ajutorul aparatului OH-18. Procesul carios micşorează luminescenţa naturală a ţesuturilor dentare, evidenţiindu-se printr-o pată închisă.